居宅介護支援事業所の指定(更新)申請及び変更について
概要
居宅介護支援事業所の指定申請書、変更届出書などは、下記の様式を適宜修正の上、ご使用ください。
居宅介護支援事業所の指定、変更など届出様式
指定申請に係る提出書類チェック表.docx
変更届出書添付書類一覧表.xlsx
指定居宅介護支援事業所兼指定介護予防支援事業所指定申請書.docx
変更届出書.docx
廃止・休止届出書.docx
再開届出書.docx
付表
付表指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項.docx
参考様式
参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx
参考様式2経歴書.xlsx
参考様式3平面図.xlsx
参考様式4利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.docx
参考様式5-1役員等名簿.docx
参考様式5-2誓約書.docx
参考様式6介護支援専門員一覧.docx
介護給付費算定届出様式
別紙1介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xlsx
別紙2介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xlsx
別紙3特定事業所加算・ターミナルマネジメント加算に係る届出書.xlsx
更新関係
指定居宅介護支援事業所兼指定介護予防支援事業所指定更新申請書.docx
変更がない旨の申立書.docx
居宅介護支援における特定事業所加算ほかについて
詳しくは下記をご覧ください
特定事業所加算について.pdf
特定事業所集中減算に係る届出について.pdf
お問合せ
安八郡広域連合
〒503-0126
岐阜県安八郡安八町中須410-1
TEL:0584-63-2050
FAX:0584-63-0052